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118 demos ofrecer en este capítulo, los conocimientos básicos para una aproximación sistemática al diag- nóstico y tratamiento de la neumonía. Etiopatogenia El pulmón representa la más extensa superficie epitelial del cuerpo humano expuesta al ambiente externo, con un área de 70 m 2 , cuarenta veces mayor que la de la piel. Durante la respiración normal, las unidades respiratorias terminales es- tán en contacto con más de 10.000 l de aire ambiente por día que contiene una gran cantidad de partículas y microorganismos potencialmente patógenos. Una elaborada red de mecanismos inmunológicos y mecánicos (Cuadro 5-1) situados en la orofaringe, nasofaringe, laringe, tráquea, vías aéreas de conducción y en la unidad respira- toria terminal aclaran el tracto respiratorio de gér- menes inhalados o aspirados manteniendo estéril el tracto respiratorio inferior. La nasofaringe y la orofaringe son las áreas iniciales del tracto respiratorio en ponerse en con- tacto con los patógenos presentes en el aire. La mucosa nasal está compuesta por células ciliadas, las cuales, junto con el moco, proporcionan una barrera a los microorganismos depositados sobre la superficie epitelial, siendo mecánicamente ex- pulsados en virtud del movimiento ciliar a través de la nasofaringe o llevados hacia la orofaringe para luego ser deglutidos. La mucosa orofaríngea, en cambio, está com- puesta por epitelio escamoso y es normalmente habitada por una compleja flora de micro- organismos aerobios y anaerobios. Varios meca- nismos contribuyen al aclaramiento de la orofaringe, incluyendo el flujo de saliva sobre la superficie epitelial, el recambio celular que ocurre aproximadamente cada 7 días, los cambios en el pH, las defensas inmunes humorales locales como las inmunoglobulinas A y G al igual que la presen- cia de componentes del sistema del complemento y, fenómenos de competencia con la flora bacteriana residente. El sistema inmune humoral juega un importan- te papel en el aclaramiento de potenciales patógenos en la vía aérea superior. La IgA se ha encontrado presente en cantidades que represen- tan el 10% del total de proteínas obtenidas en la secreción nasal. Esta inmunoglobulina parece te- ner actividad específica antiviral y antibacteriana, a pesar de ser una opsonina relativamente ineficiente. Pacientes con deficiencia selectiva de IgA tienen mayor riesgo de infecciones recurren- tes del tracto respiratorio superior. Especial mención merece la flora colonizante de la orofaringe. Esta se adquiere a los pocos días de nacer y tiene como características que la varie- dad de microorganismos que la conforman suele ser relativamente restringida, su distribución topográfica tiende a ser resistente a cambios re- gistrados en el individuo y presenta poca variación entre representantes de una misma especie. Di- chas observaciones sugieren que la flora bacteriana normal de la orofaringe no es un evento goberna- do por la casualidad. Un poderoso proceso selec- TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR -Filtración aerodinámicaFlora microbiana normal -Barreras anatómicasRecambio epitelial -Aclaramiento mucociliarGlotis y epiglotis -Defensas humorales (IgA, IgG)Reflejo de la tos -Flujo salivarAngulación de la vía aérea UNIDAD RESPIRATORIA TERMINAL -Opsoninas: IgG, fibronectina -Surfactante -Complemento y componentes del plasma -Mediadores de la inflamación -Macrófago alveolar, linfocitos y PMNs Cuadro 5-1. Mecanismos de defensa respiratorios.
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